@全市職工，明年開始門診就診政策有了新“變化”！

發(fā)布者: 麗江同城網(wǎng) | 發(fā)布時(shí)間: 2022-12-31 13:38| 查看數(shù): 46128| 評論數(shù): 0|IP：中國云南麗江

為貫徹落實(shí)《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法（暫行）》，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善職工待遇保障，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共把的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合麗江實(shí)際，堅(jiān)持“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜”原則，將門診費(fèi)用納入麗江市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革麗江市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

變化一：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生合規(guī)費(fèi)用納入保障

從2023年1月1日起，麗江市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)用耗材等費(fèi)用，納入門診保障。

變化二：職工普通門診待遇政策變化

在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員普通門診就診每次結(jié)算，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等 )30元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60元，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90元。

超過起付標(biāo)準(zhǔn)的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：在職職工一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%；退休人員一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麗江市住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

變化三：職工慢性病門診待遇政策變化

職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例為80%；單病種統(tǒng)籌基金支付限額為3000元，每增加一個(gè)病種可增加1000元；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額增加總額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。

變化四：職工特殊病門診待遇政策變化

職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計(jì)算。

慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為90%。

變化五：職工談判藥品門診待遇政策變化

符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品，在二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診按診療規(guī)范（指南）就診或開具門診處方的費(fèi)用，扣除先行自付10%政策范圍內(nèi)費(fèi)用后，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，每種談判藥每年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算；統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

新的變化帶來了哪些好處？

新政策的施行有利于提升群眾獲得感。明顯提高老年人及多病患者的門診保障水平，個(gè)人賬戶使用效益得到進(jìn)一步提高；有利于醫(yī)保基金安全運(yùn)行。普通門診即可享受醫(yī)保報(bào)銷，并與住院保障有效銜接，促進(jìn)小病在醫(yī)院規(guī)范治療，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)保基金不合理支出；有利于促進(jìn)醫(yī)療資源合理分布。

同時(shí)新的門診就診政策支持分級診療制度，實(shí)行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導(dǎo)群眾常見病多發(fā)病在縣鄉(xiāng)解決、頭疼腦熱等小病在社區(qū)解決，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展動(dòng)力?？傮w而言，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，將提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)！

2022年醫(yī)保年度停機(jī)通告

為確保年度醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)轉(zhuǎn)和年度計(jì)息工作順利開展，2022年醫(yī)保年終結(jié)轉(zhuǎn)停機(jī)期間以確認(rèn)：全省統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺將于2022年12月30日晚20:00至2023年1月2日早8:00停機(jī)，統(tǒng)計(jì)停機(jī)60小時(shí)；停機(jī)期間全部醫(yī)保業(yè)務(wù)暫停包括：藥店購藥、門診結(jié)算、出入院、異地醫(yī)保……等所有醫(yī)保業(yè)務(wù)。

溫馨提示

（一）在停機(jī)前，需要準(zhǔn)備慢特病藥品的參保人員，可根據(jù)實(shí)際情況，酌情提前備藥，避免停機(jī)期間的不便。

（二）停機(jī)期間，對于住院參保人，停機(jī)前符合出院條件的，在停機(jī)前辦理出院結(jié)算手續(xù)；需要繼續(xù)治療的，可繼續(xù)住院治療，不做跨年度結(jié)轉(zhuǎn)，系統(tǒng)開機(jī)后由醫(yī)院補(bǔ)傳停機(jī)期間費(fèi)用即可；停機(jī)期間新入院的參保人，系統(tǒng)開機(jī)后再補(bǔ)錄入院登記手續(xù)。

（三）請廣大參保單位、參保人員合理安排相關(guān)業(yè)務(wù)辦理時(shí)間，并相互轉(zhuǎn)告。由此帶來的不便，敬請各位參保人員諒解。